Voornaam + naam Rijksregisternummer Adres (straat + nummer + woonplaats) Telefoon- of gsmnummer E-mailadres van de persoon voor wie de toelage wordt aangevraagd, of van de contactpersoon. Er moet minimum 1 e-mailadres ingevuld worden, zodat we je een kopie van het ingevulde formulier kunnen opsturen Mantelzorger of doorverwijzer Voornaam en naam Telefoon- of gsmnummer E-mail Voorwaarden De persoon voor wie deze toelage wordt aangevraagd ... is 18 jaar of ouder en is gedomicilieerd in Kortrijk recht op tegemoetkoming heeft recht op verhoogde tegemoetkoming of heeft recht op het sociaal tarief op de UiTPAS score heeft minimum 12 en maximum 14 punten op de schaal van verminderde zelfredzaamheid bij de Directie-Generaal Personen met een Handicap of heeft volgende score op de BelRai screener: Score vanaf 4.5/12 tot 5.4/12 voor module ADL en IADL opgeteld Score 3/6 of 4/6 voor module cognitie Score van 12/30 voor de hele BelRai-screener Ik weet het niet en wens deze te laten onderzoeken. Ik geef hierbij de toestemming dat het OCMW de nodige gegevens opvraagt. Verklaringen Ik ontvang het zorgbudget voor zwaar zorgbehoevenden niet Ik ontvang geen persoonsvolgend budget of maak geen gebruik van niet-rechtstreeks toegankelijke VAPH-ondersteuning Laat dit veld leeg
