Aanvraag premie herbruikbare luiers

Met dit formulier vraag je jouw premie voor herbruikbare luiers aan...

1. Identiteitsgegevens aanvrager

Naam

Voornaam

Straat

Huisnummer / bus

Postcode

Gemeente

Telefoon/ GSM

E-mail

Rijksregisternummer

Vul hier enkel de 11 cijfers van jouw rijksregisternummer in.

Rekeningnummer

BEXX XXXX XXXX XXXX

Naam en voornaam kind

Geboortedatum kind

2. Bijlagen

Aankoopbewijs

Laad hier een foto van jouw aankoopbewijs op of het ingescande aankoopbewijs.
Slechts één bestand.
5 MB limiet.
Toegestane types: pdf, jpg.

3. Algemene richtlijnen

Klik hier voor het subidiereglement herbruikbare luiers.

4. Akkoord

...

ik ga akkoord met het subsidiereglement herbruikbare luiers